Formulir Komitmen

Lokasi Penyaluran Bantuan

Nama Lokasi:

Alamat:

Nama Petugas:

Telepon:

E-mail:

Rincian

Kategori Bantuan	Jenis Bantuan	Unit

Total Nilai Bantuan:

Jadwal Penyaluran Bantuan:

Upload Dokumen Pendukung:

Informasi Kolaborator

Nama Lengkap:

Nama Instansi:

Alamat:

Email:

Telp/Mobile:

Logo Kolaborator:

*Opsional. Dalam format JPG/PNG dengan ukuran maksimal 2 MB

Mekanisme Penyaluran Bantuan

Penyaluran Bantuan Sendiri (Langsung)

Penyaluran Bantuan Melalui Aggregator (Tidak Langsung)